Экономические плюсы и минусы СПО хорошо известны. Преимуществом обычно является то, что дистрибутив свободного программного продукта можно получить бесплатно. Основным недостатком - то, что кастомизация, обеспечение интероперабельности с другими распространенными на рынке продуктами, а также дальнейшая эксплуатация и развитие СПО-решения потребуют различного рода издержек. Что весьма существенно, если мы говорим об отечественных ЛПУ.

Часто окончательная цена вопроса изготовления из дистрибутива-заготовки продукта типа МИС для конкретного ЛПУ на практике оказывается существенно выше, чем если закупить аналогичные услуги проприетарного вендора и его партнеров-интеграторов. Оказывающих в том числе услуги техподдержки и пр. А повышение эффективности работы конкретного ЛПУ, использующего СПО, бывает сегодня сложно логически безупречно увязать с одним только типом выбранного там ПО. Бывает и так, что первоначальная экономия, по сравнению с проприетарным продуктом, оборачивается более высокими затратами в долгосрочной перспективе. Особенно часто - в случае государственной медицины.

Эти и другие недостатки СПО, реально применяемого в РФ, можно было бы попытаться скомпенсировать путем концентрации усилий отечественных разработчиков на развитии и поддержке ограниченного числа специальным образом отобранных, лицензированных, централизованно развиваемых продуктов. Доступных посредством отраслевых или общефедеральных репозитариев и т.п.

Попытки сразу, без промедления взять самое лучшее из мирового ИТ-опыта, в частности, СПО, в России уже предпринимались. И даже оформлялись на нормативно-законодательном уровне. Однако сегодня можно наблюдать, как настойчивость государства в связи с внедрением именно СПО-решений значительно ослабла. Это характерно как для области самого госуправления, так и для социальных сфер - образования и медицины.

Чужие успехи

Можно отметить, что один из крупнейших в мире открытый медицинский ИТ-проект, реализуемый на базе американской VistA VA, возник в результате длительного, поступательно-эволюционного развития. Хотя, по нынешним меркам, сама по себе VistA VA, пожалуй, уже сильно не впечатляет.

Зато впечатляет количество диалектов исходного языка программирования MUMPS, на котором она была создана, а также число американских ведомств и крупных медицинских компаний, создавших на их базе свои продукты. Сюда же можно отнести и достаточно широкую распространенность исходного кода VistA в составе различного ПО за пределами США.

Самым же, наверное, главным результатом от VistA стали не столько хорошие экономические метрики ее эксплуатации и весьма полезный для медиков функционал, сколько количество самих врачей, программистов, коммерческих ИТ-компаний разного масштаба, вовлеченных в согласованный процесс ее доработки и скоординированного развития.

Хотя в Европе мы не сможем найти решения, подобного VistA по своему масштабу, там тоже можно обнаружить целый ряд успешных, давно и широко применяемых разработок, получивших сертификаты, открывающие им дорогу в клинику. И развиваемых международными открытыми сообществами ИТ-специалистов и врачей.

Эффективность - в целом или по частям?

Медицинская отрасль является вполне подходящим случаем для того, чтобы попытаться связно изложить общие вопросы по внедрению СПО в РФ и методики оценки его эффективности. Хотя бы по той причине, что текущие проблемы с эффективностью работы отечественного здравоохранения в целом, а не применительно к конкретному сервису или ИТ-продукту, наиболее очевидны.

Например, продвинутое, экономичное и передовое во всех отношениях решение для электронной регистратуры, безусловно, важно для того, чтобы как-то начать наводить в медотрасли порядок. Но само по себе оно не способно решить те проблемы, с которыми сталкиваются в ЛПУ пациенты, пусть даже чрезвычайно быстро и удобно записавшиеся на прием к государственному врачу через интернет или, скажем, инфомат.

Чрезвычайно сложно сейчас рассуждать в привычном для многих узкотехническом формате об эффективности медицинского ИТ, поскольку глубоко неясной остается эффективность самого процесса массового медобслуживания, вполне способного в своем текущем состоянии поглотить значительное количество всевозможных ресурсов без очевидной полезной отдачи.

Локальные проблемы государственного масштаба

Для узких ИТ-специалистов характерна немного другая логика рассуждений. В качестве отправной их точки, обычно берется некий уже готовый, популярный на западе СПО-продукт. В результате его рассмотрения быстро выясняется что он вполне сопоставим с проприетарными аналогами и даже в чем-то их превосходит. Открытость свободного продукта дает возможность объявить его адаптированной отечественной разработкой с минимальными трудозатратами на локализацию. При массовом внедрении, теоретически, можно добиться того, что такое решение станет весьма экономичным, а значит вполне оправданным. Отсюда и следует, что его нужно внедрять, не мешкая.

Необходимое же для его поддержки и развития российское сообщество должно, видимо, сформироваться само собой, немедленно после подписания соответствующего распоряжения правительства. А то, для какой именно отрасли продукт предназначен, насколько специфичны ее требования и в каком эта отрасль сейчас состоянии, многих сторонников СПО не особенно заботит. Часто принципиальным и горячим сторонникам СПО вообще это попросту неизвестно. Раз это может быть выгодно, значит и нужно внедрять везде. А если сообщества так и не появится, то это только лучше потому, что легче будет найти повод собрать с пользователей деньги.

В то же время, например, в США, аналогичные VistA (поддерживаемой Министерством Ветеранов) программные решения давно использует Indian Health Service (здравоохранение народов Аляски, племен американских индейцев и пр.), Пентагон и ряд других. Все эти решения весьма близки изначально и их, вдобавок, можно экономично объединить на базе СПО и передать сильному, развитому, давно сформировавшемуся сообществу.

Но нельзя сказать, что ведомства США пылают от такой идеи энтузиазмом - в отличие от некоторых наших ИТ-специалистов, предпочитающих принимать по поводу массового внедрения универсально-полезного для всех СПО многозначительную позу американского шерифа из дешевого вестерна, которого не особенно-то и волнуют проблемы коренных индейцев.

Начавшаяся по принципу “от простого к сложному”, масштабная информатизация российской медицины дает хороший повод врачам и ИТ-специалистам, наконец, познакомиться друг с другом. И предоставляет последним возможность получить представление о том, что же на самом деле им, возможно, предстоит автоматизировать в наших, а не американских или же европейских ЛПУ. На базе СПО или какой-то еще.

Отказ от принуждения к СПО

Для формирования СПО-сообществ и создания свободных продуктов весьма губителен прерывистый характер всякого рода госинициатив, их стимулирующих. В сфере же здравоохранения, многие эксперты и конечные пользователи пока не успели ощутить и вкусить плодов последовательно реализуемой основной концепции первичной информатизации и модернизации. Тем более трудно этого ожидать в отношении такой специфичной продукции как массовые СПО-решения для медиков.

Более того, на примере медицины и ряда других отраслей и сфер, можно наблюдать, как государство постепенно отказывается от идеи прямого вмешательства и диктовки того, что и как нужно сделать в конкретной профессиональной области - например, какого типа программу надо устанавливать доктору на винчестер. Предпочитая вместо этого решать макроэкономические задачи стимулирования спроса, приводя в движение смежные отрасли, повышая там степень реальной конкуренции, поэтапно снижая влияние на них деятельности отдельных крупных корпораций с госучастием и т.д.

И, постепенно отказываясь от соблазнительной с виду первоначальной идеи сэкономить на централизации и масштабе, но стать при этом заложником успеха или неудачи очередного отраслевого госмонополиста, со ставшими привычными оффшорами в числе его компаний-соучредителей. Примелькавшимися настолько – что уже и не обращаешь на них особенного внимания.

Вопросы саморегулирования

Наряду с этим, на примере медицины мы также видим и создание новых консультативно-экспертных структур. Не исключено, что со временем они смогут оказывать достаточное, вполне самостоятельное влияние не только на процессы информатизации и автоматизации, но и решать задачи саморегулирования при минимальном вмешательстве государства в ту специфическую проблематику, к которой относятся и вопросы СПО. Где жесткое регулирование не только не особенно уместно, но и, главное, не особенно эффективно.

Хотя в наших министерствах сегодня наиболее востребованы экономисты, лечить людей и определять, что и как для этого нужно, как и прежде, продолжают врачи. “Сверху” решать такие узкопрофессиональные проблемы действительно сложно. Что хорошо видно на примере той же электронной медицинской карты (ЭМК). ГОСТ для нее создали уже достаточно давно. Но поля карты не закончили согласовывать до сих пор. А значит ощутимого, ожидаемого эффекта от централизации ЭМК все еще нет.

Вместе с тем, понятно, что всякого рода стандартизация полезна для практики, когда потребность в ней формируется и осознается самими работающими в отрасли экспертами и специалистами, а не спускается им предписанием свыше. Когда такие специалисты регулярно делятся своей компетентностью, предоставляют свои соображения и расчеты, а не запрашивают их в готовом виде от профильного министерства.

Построение и отлаживание такого двухстороннего процесса особенно актуально и весьма естественно бы выглядело для отечественной медицины - с ее уже созданной структурой региональных МИАЦ.

Сообща с медиками

Та же логика применима к созданию и развитию в РФ собственных отраслевых, саморегулирующихся СПО-сообществ, действительно занимающихся совместным написанием оригинального, востребованного в отрасли кода - вместо быстрого перекраивания зарубежного открытого софта после заполучения от государства “тематически-целевого” СПО-заказа в конкретную фирму. Ключевая роль в формировании успешных отраслевых сообществ принадлежит не СПО-лоббистам, а специалистам, которые действительно там, в этой отрасли работают.

Врач, в конечном счете, и определит то, насколько полезными окажутся для него усилия программистов, создающих ПО для отечественной медицины. По одной только этой причине, участие медиков в работе команд СПО-разработчиков более чем желательно. И, например, сообщества американских разработчиков VistA (“hardhats”), где в разработке ТЗ для решений и даже написании кода активно участвуют врачи, своей работой этот тезис подтверждают.

Следует понимать, что пока большинство врачей, трудящихся в медотрасли, в силу низких зарплат, вынуждены, скорее, решать вопросы изыскивания средств для повседневного существования, в работу таких сообществ смогут включиться лишь отдельные медики-энтузиасты.

Следовательно, пытаться внедрять СПО в медицину, абстрагируясь от текущих, злободневных проблем этой отрасли, где еще не у каждого регионального врача есть свой компьютер, довольно проблематично. Как бы нам ни хотелось побыстрее взять из опыта зарубежных стран самое лучшее, двинувшись передовым курсом, скажем, прямо на СПО, причем, кратчайшим путем.

Продукт или рынок?

Более чем деликатной темой является в той или иной степени централизованное внедрение в медицину продуктов крупных международных вендоров, повсеместное одномоментное принятие детально отработанных за рубежом систем стандартизации и пр. Ведь если сопоставлять одни только продукты, в отрыве от того, как они возникли, то в большинстве случаев можно сделать вывод, что они превосходят отечественные аналоги. В отношении интероперабельности в том числе.

В какой-то мере, от регулятора требуется сегодня, не особенно свойственное ему до этого, достаточно бережное и даже деликатное отношение к отечественным ИТ-компаниям, поверившим в серьезность его намерений и начавшим специализироваться в медицинской отрасли. А не одно лишь выторговывание выгодной цены поставки оборудования и зарубежного ПО.

Помимо этого, акцент на то, чтобы спустить сверху, из гособлака готовое комплексное решение, обязательное к повсеместному использованию, может привести к тому, что это выкинет с нарождающегося рынка потерявших интерес к теме небольших игроков. И это, замечательное и продуманное до мелочей, всеохватное решение окажется, в конечном счете, не особенно-то и нужным ни “осчастливленным” врачам, ни ИТ-специалистам.

Не говоря уже о том, что с точки зрения сурово-минималистичной инфраструктуры и необъятного размера территории, ставка на одни только облака пока рискованна в России как ни в одной другой стране мира. Всерьез же рассуждать, например, о равноправной конкуренции отечественного СПО с комплексными зарубежными решениями для медиков явно преждевременно.

Очень похожая проблема возникла, в частности, в ходе оснащения центров высокотехнологичной медицины. Да, зарубежное оборудование оказалось значительно лучше. Его централизованно закупили. И пришли к очевидному выводу о том, что данную процедуру придется проводить с периодичностью не реже чем раз в 5 лет, если мы будем настаивать, чтобы данные центры оставались центрами именно высокотехнологичной медицины, а не какой-то другой.

Соответственно, после первых, относительно быстрых, по нашим меркам, высокотехнологичных успехов, возникли вопросы о стимулировании отрасли отечественных производителей современного медоборудования. Применимые, по аналогии, и к развитию отечественной отрасли создания медицинского СПО, да и ПО вообще, почти в той же самой мере.

Быстро или правильно?

Как бы не привлекала идея решить разом все проблемы посредством реализации детально продуманной передовой концепции, у такого подхода есть свои естественные ограничители. Что мы видим не только на примере РФ, но и ряда других стран, где такого же рода централизованные попытки нельзя назвать вполне успешными.

Опыт показывает, что прописывание в такой концепции обязательного для всех и каждого типа ПО или сервиса возможно лишь в отдельных случаях. Например, когда при помощи конкретных облачных сервисов предстоит наладить централизованный сбор обязательной оперативной информации о деятельности ЛПУ, с акцентом на экономические метрики.

Чем дальше продвигается процесс в той или иной социальной сфере от этапа первичной госинформатизации и создания базовых условий для возникновения нормальной конкуренции в этих секторах, тем очевиднее становится ограниченность управленческих ресурсов. И тем закономернее выглядит отказ от попыток регламентировать из единого центра все и вся.

Дорогостоящие инфоматы, появившиеся усилиями чиновников в ходе реализации “Электронной России”, можно считать символом такого рода достаточно неэффективного подхода, что особенно заметно на примере медицины. Пока ими могут пользоваться те, кто в государственные поликлиники обычно ходит крайне редко. Представить себе, скажем, 90-летнего ветерана ВОВ, обратившегося к услугам инфомата вместо обычной регистратуры напротив, довольно сложно. Должно пройти существенное время, прежде чем можно будет с уверенностью говорить об инфоматах не как о PR-акции и поводе для отчетов о закупке техники, а об экономически и социально оправданном решении. Хотя, конечно, и они тоже, наверное, нужны. И каких-то вендоров-производителей стимулируют уже сегодня.

Критерием правильности выбранного отраслевым регулятором пути, можно, по-видимому считать постепенное возникновении в России успешных, специализированных в конкретной медицинской и др. областях, а не просто крупных с точки зрения валового оборота универсальных ИТ-компаний. В которых будут работать востребованные именно медиками-практиками ИТ-специалисты, так или иначе связавшие с данной отраслью свою жизнь, понявшие ее действительные проблемы. И, в какой-то мере, зависящие от того, удастся ли довести до мирового уровня наше здравоохранение.

При последовательном движении в таком направлении нельзя одномоментно достичь грандиозных успехов к определенной, назначенной волевым решением дате. Но в долгосрочной перспективе можно будет предметно поговорить о стимулирующем влиянии такой госполитики в сфере информатизации медицины на множество ИТ-секторов, таких как ИБ, аутсорсинг и множество других. В том числе - на развитие сегмента отечественного СПО.

Процесс интересней результата

Интересно, что при таком, исполненном многолетними позитивными надеждами, сценарии, даже неизбежные переделки того, что уже сделано с целью привести внедренное ПО в соответствие новым стандартам, требованиями и пр., а также заложить в него новый, дополнительный функционал под заказ конкретного ЛПУ, одновременно создают и некий дополнительный спрос на услуги интеграторов, разработчиков, высокотехнологичных провайдеров. Поскольку обеспечивают им постоянный, а не разовый фронт работ, а значит - служат на пользу как медицине, так и делу развития сильной ИТ-отрасли, иметь которую полезно любой стране мира.

Разумеется, все это так при условии, что спрос постепенно конвертируется не в застывший во времени и в безлюдном дата-центре продукт, а в возникновение новых рынков с достаточным числом независимых игроков. Ведь какой бы передовой не представлялась сегодня ЕГИСЗ, по прошествии десятилетий она станет похожей на полезную, но несколько допотопную VistA. И морально устареет, как и всякое другое ИТ-решение. Кому-то надо будет ее развивать и в очередной раз приводить в соответствие. Лишить сейчас ИТ-специалистов еще одного повода работать по своей специальности - это заранее согласиться с тем, что у международных вендоров им всегда будет работаться лучше.

Акцентированно говорить именно про СПО в медицине прямо сейчас, на этапе, когда основной акцент делается на облака, где тип ПО не особо существенен, явно преждевременно. Скорее разговор об этом зайдет тогда, когда у ЛПУ, в их основной массе, появится действительный интерес к поиску эффективных локальных ИТ-решений, а не новых поводов и способов осваивания бюджетных и страховых денег.

Ориентироваться на западные медицинские СПО-сообщества, где ведущая роль принадлежит программистам, получающим высокий и стабильный доход помимо СПО, и ищущим чем еще занять себя в свободное время врачам, в РФ объективно сложно. Раз это так, то о существенном объеме созданного свободным способом, актуального для медиков-практиков кода, говорить тоже трудно. Направлять же волевым путем всю информатизацию медицины именно по СПО-руслу – вообще рискованно.

Медицинское СПО почти невозможно представить без мотивированных чем-то еще, помимо одной только клятвы Гиппократа, людей. Расценивать его как универсальный для всех ЛПУ рецепт прямо сегодня, когда гораздо более актуальной задачей является, скажем, налаживание циркуляции полезного опыта применения любого медицинского ПО между регионами, нельзя.

Предстоящее появление в РФ сильных СПО-сообществ, специализирующихся в т.ч. в медицине, можно будет расценивать, прежде всего, как критерий оздоровления самой медотрасли. И уже затем – начать пользоваться СПО как одним из возможных инструментов для решения здравоохранительных задач. Можно даже предположить, что если СПО действительно так эффективно, как обещают ИТ-теоретики, то вышедшие из многолетней полу-коррупционной стагнации госмедики, рано или поздно отыщут его на рынке сами и обязательно внедрят.