Непрерывный процесс эволюции систем здравоохранения привел к тому, что в этой сфере всё большее распространение получают рыночные механизмы регулирования и финансирования. А это значит, что одну из важнейших ролей в медицине начинают играть коммерческие лечебные учреждения и страховые компании при непосредственном регулировании отрасли государством.

В одной из статей этого обзора было подробно описано то, почему это произошло в развитых странах, и почему этот опыт безуспешно пытаются применить развивающиеся страны. Здесь же хотелось подробнее рассмотреть опыт создания государственных систем электронной медицины (eHealth), как фундамента коммерческого здравоохранения Запада.

А раз фундамент отрасли становится коммерческим, то совершенно логично, что менеджмент от медицины активно перенимает лучшие практики автоматизации управления и оказания услуг из других вертикальных рынков с помощью адаптированных и специализированных ИТ. Собственно процесс оказания медицинской помощи в масштабах стран и регионов на базе решений информационных технологий и получил обобщенное название eHealth.

Международных стандартов пока что нет

Название-то прижилось. А вот, что скрывается за ним в разных частях света? Можно ли утверждать, что где-то появился полноценный образец для подражания?

Вячеслав Кадников, региональный директор направления IIG EMC Россия и СНГ полагает: «Единого мирового опыта создания электронной медицины не существует. Даже внутри развитых стран существуют разные модели создания государственной eHealth, которые зависят от принципа финансирования и организаций здравоохранения в стране. Можно особняком выделить скандинавскую модель. Для нее характерна сильная централизация хранения информации – это становится возможным за счет того, что большая часть медицинских учреждений являются государственными, а значит основным плательщиком за услуги здравоохранения, который определяет принципы развития электронной медицины, становится государство».

Мировой опыт проектов eHealth

Источник: Минздрав РФ, 2013 г.

В качестве альтернативы скандинавской системе здравоохранения аналитики выделят США, где медицина в основном является страховой, а плательщиком может выступать как государство, так и частные или корпоративные программы страхования. Поскольку государство не имеет возможности сильно влиять на медучреждения, в Америке, по сути, реализована изолированная модель развития электронного здравоохранения.

Внутри нее принятие решений о путях развития принимаются либо отдельными медицинскими учреждения, либо страховыми компаниями являющимися плательщиками за оказываемые ими услуги.

«В связи с этим централизация информации о здоровье граждан, по факту, не происходит. Поэтому при существенно более высоких затратах на здравоохранение как в абсолютных, так и в относительных величинах, система электронного здравоохранения в США, как минимум, на национальном уровне серьезно уступает скандинавской модели», утверждает Вячеслав Кадников.

Отсюда напрашивается вывод, что при построении системы электронного здравоохранения роль государства является основополагающей. С этим соглашается Алексей Карпинский, заместитель генерального директора компании «Ай Ко»: «Поскольку именно государство является основным инвестором в развитие отрасли и отвечает за средства налогоплательщиков, то с него и спрос. Другое дело, что каждая страна идет своим путем. Международных стандартов пока что нет. Исходя из нашей осведомленности, структур, занимающихся унификацией и координацией информатизации в здравоохранении в мировом масштабе, не существует. Каждое медучреждение должно выполнять требования профильного министерства, но жесткие стандарты как таковые отсутствуют».

Важно понимать, что, например, в Европе и США слово стандарт обозначает рекомендацию, т.к. каждое учреждение имеет право соответствовать этим стандартам или же нет. Ни кто не будет угнетать или штрафовать организацию, если она этим стандартам не соответствует, это просто плохо может влиять на бизнес с точки зрения его организации.

«У нас же слово стандарт обозначает, что компания обязана выполнять требования. Поэтому на Западе нет каких-то жестких регулирующих органов. Есть требования по конкретным формам лечения, в случае какого-либо отрицательного результата для пациента, естественно, возникнут вопросы. Но сточки зрения информатизации каких-то конкретных требований и регламентов нет», заключает Алексей Карпинский.

Государственная eHealth: она везде разная

Таким образом, особенности государственного регулирования медицины в различных регионах приводят к тому, что их eHealth «заточены» под различные прикладные задачи и политические установки. Безусловно, есть в чем-то совпадающие направления работ и ИТ-функционала. Есть и существенные различия, накопленные долгим практическим опытом применения, а также величинами бюджетов.

Международный опыт информатизации медицины

Источник: Минздрав РФ, 2013

На представленной выше диаграмме видно, что общими чертами программ в области электронного здравоохранения ЕС, США и Канады является первоочередное внедрение электронных паспортов здоровья, построение ИКТ-инфраструктуры и организация обмена электронными документами между заинтересованными инстанциями на базе единых реестров, справочников и классификаторов.

Не смотря на астрономические цифры финансирования, толком ни одна из этих юрисдикций так и не запустила на сегодняшний день полноценный базовый функционал, запланированный изначально. Более того, в ряде случаев приходится отказываться от уже сданных в эксплуатацию систем.

Так в ноябре 2013 г. стало известно, что участвующий в национальной системе здравоохранения Великобритании фонд Ротерхэма (Rotherham NHS Foundation Trust) отказывается от системы управления электронными медицинскими картами (ЭМК) пациентов. Следует напомнить, что в неё инвестировано более 21 миллиона фунтов, и она была запущена в эксплуатацию всего год назад. В официальном сообщении совета фонда отмечено лишь, что этому решению предшествовала «череда провалов».

Трудно назвать этот факт случайным, ведь проводившаяся с 2002 г. в Англии стратегия «сверху вниз» стоимостью 12,7 млрд. фунтов стерлингов (примерно $20 млрд.) предусматривала создание единого национального хранилища электронных медицинских карт всех граждан страны. Также планировалась замена работающих локальных систем на централизованную.

«В 2010 г. этот план был официально признан провалившимся. Для его реализации не хватило ни времени, ни финансирования. Полученный опыт говорит о том, что в странах или регионах с населением более 5- 10 млн. человек такой план вряд ли может быть выполнен», - не раз заявлял Ефим Шульман, директор фирмы «МедИнТех».

Под стратегией «сверху вниз», по мнению доктора Шульмана, следует понимать строительство eHealth с целью повышения качества лечения пациентов в т.ч. путем создания национального хранилища электронных карт медицинских карт.

За провалом плана информатизации здравоохранения в Англии последовало обсуждение вопроса - а насколько для медиков насущна необходимость в таких национальных системах? Клиницисты сегодня сходятся во мнении, что электронные медицинские записи нужны в непосредственном окружении пациента, но не в национальном масштабе.

«Сделан печальный вывод: сложность создания единых национальных систем информатизации здравоохранения недооценена, а необходимость – переоценена. И ещё один вывод – именно стратегия «сверху вниз» может быть главной причиной выявленных серьёзных проблем в реализации национальных программ информатизации здравоохранения в странах Евросоюза», утверждает представитель «МедИнТех». Что же, поживем – увидим.

Альтернативной стратегии построения eHealth «снизу вверх» придерживаются в США. В этом случае цель - это улучшение качества лечения, включая повышение безопасности пациентов. А средством достижения является стимулирование врачей к использованию медицинских информационных систем (МИС), в т. ч. для обмена клинической информацией сначала на региональном уровне, а затем на национальном уровне. Законодательно всё оформлено в виде акта HITECH (Health Information Technology for Clinical and Economic Health Act).

Федеральным правительством выделено на 2011-2012 гг. финансирование в размере около 30 млрд. долларов для стимулирования больниц и врачей, которые добились значимого использования медицинским персоналом МИС. Плательщиками и медицинской общественностью совместно выработаны критерии значимого использования этих МИС.

Финансирование программы продолжается в 2013 –2014 гг. (вторая стадия), но с более строгими критериями, и будет продолжено в 2015 – 016 гг. (третья стадия с ещё более строгими условиями). На второй стадии добавлены новые критерии –один из них: возможность обмена данными о лечении пациентов с другими медицинскими организациями по принципу «данные следуют за пациентом» (виртуальное хранилище).

Данные остаются в МИС медучреждения, в котором лечится пациент, но, при необходимости, должны быть доступны врачам в других медицинских организациямх сначала в том же регионе, а затем и в любом месте страны. Еще один новый критерий: использование функций поддержки принятия врачебных решений по фармакотерапии для повышения уровня безопасности лечения пациентов.

Но и в США далеко не всё идеально. Не очень заладилось дело начиная с 2011 г., когда тысячи больниц не смогли пройти аттестацию на соответствие критериям значимости использования МИС по вине подсистемы компьютерного заказа назначений лечения.

Вторая причина – всё те же системы ЭМК. Скандалы становятся обычным явлением для медицины США. ЭМК не дают той отдачи, на которую рассчитывали инвесторы. Одним из последних инцидентов стала отставка президента и исполнительного директора Регионального медицинского центра в г. Афенс в штате Джорджия. Джеймс Фо (James Thaw) ушел на фоне жалоб на то, что его администрация провалила внедрение ЭМК-системы. Система корпорации Cerner была запущена в эксплуатацию только 4 мая 2014 г.

Но этим проблемы не заканчиваются. 24 марта 2014 г. Счетная Палата США (The Government Accountability Office, GAO) опубликовала отчет GAO-14-242 «Электронные медицинские документы – Стратегии Министерства здравоохранения и социальных услуг (Department of Health and Human Services, HHS) по решению проблем в области обмена информацией недостает конкретных приоритизированных действий и этапов».

Опрошенные Счетной Палатой поставщики медицинских услуг и заинтересованные стороны из четырех штатов рассказали об основных проблемах, отметив, в частности, вопросы, связанные с недостаточной стандартизацией, с различиями в правилах защиты персональных данных в различных штатах, трудностях с установлением соответствия между пациентами и их медицинскими документами, а также связанные с информационным обменом огромные затраты.

Собственно говоря, колоссальные затраты на медицинскую реформу и создание государства электронной медицины попортили немало нервов Президенту США Бараку Обаме в связи с его детищем «ObamaCare» - крупнейшей реформы сектора здравоохранения с годовым оборотом в $2,7 трлн — это одна шестая американского ВВП, или почти вдвое выше ВВП России. Из-за жесточайшей критики этих астрономических цифр Министр здравоохранения США Кэтлин Сибелиус в апреле 2014 г. была вынуждена подать заявление об отставке...

Подводя итог, необходимо отметить - мирового опыта создания электронной медицины пока действительно не существует. Похоже, есть две крайности, которые олицетворяют программы в США и Великобритании. Эксперты предлагают всем заинтересованным сторонам рассмотреть некий промежуточный вариант. Один из них носит название «5 уровней зрелости интегрированного здравоохранения».

Его суть описывает фразой: «единая точка доступа к данным о пациенте и медпомощи, которая объединяет процесс лечения пациента, минимизирует потери, поддерживает ведение пациента, объединяет пациента, его круг поддержки и врачей в одну команду».