В 2012 г. информатизация российского здравоохранения проходила ускоренными темпами. В большинстве регионов страны активно создавались информационные системы, объединяющие десятки лечебных учреждений и автоматизирующие широкий спектр рабочих процессов, включая электронную историю болезни, управление медицинскими изображениями, лабораторную диагностику, бухгалтерию и т.д.

По этой причине стала особенно очевидной необходимость интеграции всего комплекса информационных решений с возможностью полноценного обмена данными между ними, а также их консолидации и анализа на региональном и федеральном уровне.

Мировая практика

Мировая практика показывает всю сложность такой задачи, что обусловлено разнородностью и проблемами стандартизации медицинских данных для их последующей компьютерной обработки. Персональные данные врачей и пациентов, медицинские карты, выписки из истории болезни, направления на обследования, талоны амбулаторного пациента, результаты диагностических обследований и лабораторных анализов, перечень оказанных услуг, рецепты на выдачу лекарственных средств, медицинская статистика – вот лишь небольшой список видов данных, обмен которыми требуется организовать.

При этом необходимо обеспечить не просто обмен, но динамический доступ именно к необходимым документам в нужный момент времени с соблюдением прав доступа и требований закона о персональных данных. В частности, при изменении фамилии пациента или внесении новых записей в историю болезни должно произойти соответствующее обновление во всех подключенных системах, а все запросы к документам должны фиксироваться в электронном журнале.

В этой связи международная организация HIMSS (The Healthcare Information and Management Systems Society, общество по информационным и управляющим системам в здравоохранении) определяет несколько основных коммуникационных сервисов в здравоохранении, управление которыми требуется реализовать в комплексных информационных системах.

Вспомним о пациенте

Главным участником всей системы здравоохранения является пациент. Именно поэтому только на основе единства всех имеющихся о нем данных независимо от места и времени их создания возможна организация целостной электронной системы. Для этого на всех уровнях, от федерального до отдельных ЛПУ, требуется согласовать правила регистрации и идентификации пациентов, медицинских документов, права доступа к данным, порядок аутентификации пользователей, соблюдать условия конфиденциальности информации о пациенте.

В современных условиях пациент получает лечение и проходит обследования в разных учреждениях даже по одной и той же патологии – в зависимости от специализации лечебных учреждений, страховых программ, критериев стоимости услуг и т.п. В частности, снимки, полученные в диагностическом центре, востребованы как в амбулаторном ЛПУ, направившем на обследование, так и в стационаре, где пациент будет проходить лечение. По завершении лечения они должны быть доступны уже в поликлинике на этапе реабилитации.

ЛПУ, принимающие участие в обмене медицинскими данными, могут являться совершенно независимыми и функционировать на основе разных информационных систем без центрального архива данных. В таком случае использование широко известных протоколов HL7 и DICOM является необходимым, но недостаточным для эффективного информационного обмена. Требуется систематизировать порядок применения этих протоколов, сформировать единые перечни (регистры) пациентов, документов, пользователей, четко определить участников обмена. Это возможно на основе интернациональной архитектуры (свода правил) IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), которая обеспечивает транслирование информации из одной системы в другую по согласованным правилам.

Например, наряду с локальными индексами пациентов, используемыми в отдельных организациях здравоохранения, может формироваться единый для всей сети глобальный идентификатор пациента. На базе определенного свода правил индексации пациентов (профиль IHE PIX, Patient Identifier Cross-Referencing) происходит управление всеми локальными идентификаторами пациента. Аналогичным образом происходит транслирование локальных данных других типов (документы и изображения, данные персонала, права пользователей и т.д.).

Зная неполные данные пациента (ФИО, дата рождения, ID), посредством правил формирования запросов демографических данных (профиль IHE PDQ, Patient Demographics Query) можно произвести поиск во всех интегрированных базах данных ЛПУ и получить из них сводную информацию. При этом нет необходимости создавать единые хранилища документов и изображений – их можно запрашивать из локальных архивов посредством общих правил обмена документами (профиль IHE XDS, Cross Enterprise Document Sharing) и единого регистра документов.

Врач любой специальности может получить быстрый доступ к изображениям пациента через любой штатный браузер посредством веб-протокола WADO без установки специального клиентского приложения. Для работы в рамках такой архитектуры и центральная, и локальные системы должны уметь функционировать по правилам, определяемым архитектурой IHE.

Проблемы интеграции

Отметим, что создание комплексных систем является проблемой не только в российской медицине. Например, в сложной и фрагментированной системе здравоохранения США также используется множество информационных систем, применяющих самые разнообразные стандарты. Однако несмотря на значительные траты,

по данным InformationWeek, распространенность многофункциональной электронной медицинской карты среди американских врачей составляет всего 27% (для сравнения – 68% в Великобритании, по 60% в Австралии и Новой Зеландии). С этим связано большое количество медицинских ошибок, что приводит, в том числе, и к огромному количеству фатальных исходов.

В целях повышения безопасности, качества и эффективности здравоохранения, а также доступа к медицинской помощи за счет электронного обмена информацией между учреждениями, в США создано несколько десятков специальных Региональных организаций по информации о здоровье (RHIO, Regional Health Information Organization). Они объединяют государственные регулирующие органы, больницы и клиники разных размеров, медицинские сообщества, страховые компании, крупнейших плательщиков и другие структуры. RHIO являются ключевым элементом Национальной информационной сети в здравоохранении (NHIN, US Nationwide Health Information Network) и призваны наиболее эффективным образом преобразовать сложившуюся традиционную структуру здравоохранения.

Такой подход позволяет постепенно осуществить переход здравоохранения на уровень HIE – Health Information Exchange (Обмен информацией о здоровье в электронном виде), предоставляющий не просто возможности цифрового обмена информацией между ЛПУ, но гарантирующий ее полноту, клиническую значимость, структурную целостность и готовность для последующей аналитической обработки во всех учреждениях-участниках обмена, используя международные инициативы IHE.

В данном случае, схожие сокращения отражают принципиально разные понятия, дополняя друг друга. А именно, IHE – это «технические правила» интеграции информационных систем в разных областях медицины, тогда как HIE – это более широкое понятие, охватывающее все аспекты, как технические, так и организационные (в том числе, законодательные), обмена информацией о здоровье. HIE призван помочь врачам в оказании медицинской помощи высочайшего уровня за счет непрерывности услуг, предоставляемых разными учреждениями здравоохранения.

В рамках этой концепции огромное внимание уделяется стандартизации медицинской терминологии во всей ее полноте и в соответствии с критериями машинной обработки, поскольку вопрос правильного понимания одного врача другим имеет ключевое значение для успешного лечения пациента. Это становится возможным за счет создания медицинской классификационной системы SNOMED (SNOMED CT, Systematized Nomenclature of Medicine — Clinical Terms, Систематизированная медицинская номенклатура Клинические Термины), охватывающей более 340 тысяч определений (концептов). Ее применение в клинической практике позволяет гарантировать единую трактовку медицинских записей всеми вовлеченными специалистами и обеспечить их сопоставимость (в том числе, в автоматическом режиме) независимо от места и времени создания.

Для информационных систем в области здравоохранения все это означает необходимость наличия встроенных интерфейсов обмена данными, соответствующих общепринятым стандартам, и их постоянное обновление. Производители, заинтересованные в реальной проверке работоспособности своих продуктов на предмет совместимости в рамках профилей IHE, принимают участие в ежегодных тестах "Коннектафон" (Connectathon), проходящих в Европе, Азии и США. В ходе таких тестов системы по определенным правилам обмениваются тысячами сообщений с комплементарными системами других разработчиков.

По итогам Коннектафона проводится подробная валидация совместимости решений-участников с профилями IHE и публикуются итоговые протоколы соответствия, отражающие только проверенные на практике возможности, а каждая компания-участник размещает в открытом доступе соответствующий протокол интеграции IHE (IHE integration statement). Таким образом, существенно упрощаются и ускоряются процессы интеграции систем разных разработчиков, исключаются ошибки и снижаются трудозатраты, так как заранее известны особенности их интерфейсов.