Госпитализация с гарантией: как в Красноярском крае информатизируют здравоохранение
В Красноярском крае приступили к масштабному внедрению региональной информационной системы, которая делает плановую госпитализацию пациентоориентированной и прозрачной для всех участников процесса. О том, какие перемены происходят в системе здравоохранения региона, как удается решать задачи оптимизации в данной области по мере развития этого проекта, рассказал Дмитрий Попов, заместитель министра здравоохранения Красноярского края.
15.03.2018
Система должна гарантировать попадание пациента в то профильное медучреждение, где ему будет оказана необходимая медицинская помощь.
Мы можем планировать госпитализацию в краевые медучреждения, а они имеют возможность выстраивать под эту потребность закупочную политику, приобретать дорогостоящие расходные материалы под конкретного пациента. Зачем складировать в больнице огромное количество материалов на год, если выявлено, например, что эндопротезы с определенными характеристиками потребуются строго определенному количеству больных? В соответствии с планами госпитализации больницы составляют графики поставки расходных материалов, с которыми согласуются финансовые расчеты с поставщиками. Медучреждения могут подсчитать, когда и какие средства потребуются в течение года.
Наши KPI — это сроки госпитализации, которые должны соблюдаться, исходя из требований программы государственных гарантий, состояния пациента и предусмотренных программой медицинских технологий. Приезжая в больницу, пациент уже знает конкретную дату госпитализации — система позволяет избежать многократных ненужных поездок для уточнения этой даты.
Отмечу, что нормативные 30 дней — это общие сроки, в которые должна быть проведена госпитализация, без учета пожеланий самого пациента и профиля его заболевания. Но мы часто сталкиваемся с желанием пациента перенести госпитализацию на более поздний срок, например, из-за отпуска. При этом перенос не угрожает жизни пациента, не влияет на его состояние, но заставляет нас особым образом выстраивать отношения со страховыми медицинскими организациями, обосновывая эти новые сроки. К примеру, в случае снижения остроты зрения из-за катаракты или показаний к эндопротезированию суставов — такие заболевания формируются годами и в срочном принятии решения о госпитализации по состоянию здоровья у ряда пациентов нет необходимости. Подходы к решению подобных вопросов предстоит выработать. Но 99% пациентов попадают в логику нормативных сроков.
На сегодняшний день система планирования госпитализации (СПГ) охватывает 45 медицинских организаций, активное внедрение идет еще в 112 государственных и 15 частных медицинских организаций, до конца 2018 года планируется внедрить систему во все медучреждения Красноярского края, входящих в систему ОМС, а также в частных клиниках, которые этого пожелают
Тогда система работала на уровне конкретных учреждений — краевой больницы, онкодиспансера, но возможность направить пациента на оперативное лечение из районной больницы в краевую отсутствовала. В течение этого времени мы отрабатывали порядок взаимодействия районных, межрайонных и краевых больниц, а также необходимо было определить перечень медицинских технологий, которые пациент должен получать на каждом уровне. В конце 2016 г. мы выбрали пилотные учреждения для отработки взаимодействия между поликлиниками и стационарами, разработали новый интерфейс. Перед этим была создана рабочая группа, в которую вошли представители медицинских организаций разных уровней и с разной степенью экстренности пациентов. В результате появились требования к системе, включая интерфейс, созданный специально для врача. В течение 2017 г. проходила реализация этих пилотных проектов, а сейчас мы планируем уже широкое внедрение РИС СПГ.
Мы довольно долго дискутировали о том, каким образом пациента следует направлять на получение медицинской услуги по той или иной технологии, в результате был выработан определенный — разный — порядок госпитализации для пациентов терапевтического и хирургического профиля. В специализированных центрах возникла необходимость вычленить предварительный консультативный прием врача-специалиста перед госпитализацией, например, когда ревматолог или нефролог отсутствует в поликлинике, а определять необходимость госпитализации должен специалист какого-либо из этих профилей. Вопросы организации предварительных консультаций в приемных отделениях надо было решать на уровне каждого учреждения и отрабатывать порядок взаимодействия, а это требовало изменения внутренних приказов в каждом из них.
В краткосрочной перспективе это, прежде всего, прозрачность очереди на плановую госпитализацию в медицинские организации Красноярского края. Для пациента это сроки — он понимает, в течение какого времени лечение будет обеспечено. Для медучреждения это тоже прозрачность и понимание потребности в той или иной медицинской помощи.
Далее, исходя из потребности в медицинских технологиях, мы формируем региональную программу госгарантий для специализированной медицинской помощи.
В более дальней перспективе возможны структурные преобразования в отрасли. Например, при желчекаменной болезни в большинстве случаев сегодня операция должна проводиться эндоскопически, но на уровне небольшого района обеспечить это трудно, да и небезопасно для пациента, поскольку применяемость таких технологий в районной больнице крайне невелика. Поэтому в будущем эти пациенты должны направляться в межрайонный центр, где эта технология достаточно тиражирована.
При этом на уровне районной больницы и межрайонной больницы пересмотрены подходы к формированию плановых объемов помощи на текущий период.
Программу госгарантий мы пока не привязали. Будем смотреть в течение 2018 года на потребность и увидим, в какие учреждения формируются потоки.
Как работает программа? Например, необходимо госпитализировать пациента терапевтического профиля в кардиологическое отделение. Уже во время приема врач получает доступ к перечню медицинских организаций, где этот профиль открыт. Их может быть три или десять, в зависимости от заболевания. Далее, выбрав конкретное учреждение, он попадает либо на сетку расписания консультативного приема, либо на даты возможной госпитализации. Врач бронирует конкретную дату, пациент ее видит и имеет возможность решить: госпитализироваться сразу или позднее. Перед госпитализацией он должен быть предварительно осмотрен. Когда пациент является в приемное отделение, там его уже ждут, предварительно заводят историю болезни, и, если на момент осмотра противопоказания (например, простуда) отсутствуют, его госпитализируют.
Вдвое быстрее:
«Главный эффект внедрения системы — процедура госпитализации стала удобнее и понятнее пациентам, а медицинская помощь стала значительно доступнее, — рассказал Андрей Модестов, главный врач Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского. — От врачебной комиссии пациент уходит с конкретной датой. Мы следим, чтобы сроки госпитализации не превышали двух недель».
В результате смены локальной системы планирования госпитализации на усовершенствованную региональную версию, очередь по всем подразделениям диспансера сократилась в среднем вдвое.
Основные пользователи — 14 заведующих отделениями. Три автоматизированных рабочих места предназначены для врачебной комиссии, еще два расположены в приемном покое. Главврач и его заместители, также имеющие доступ к системе и контролируют соблюдение двухнедельного порога записи на госпитализацию, но не могут что-либо менять в сиcтеме.
Если пациент имеет на руках требуемый объем выписок и обследований, как из государственной, так и из частной клиники, то отправлять его по месту жительства неправильно. Но мы чаще сталкиваемся с ситуациями, когда из частной клиники направляют в государственную на «бесплатные» обследования, а также когда доктор в госклинике не согласен с показаниями для госпитализации. Для организаций, которые работают по программе госгарантий, допуск к Системе планирования госпитализации будет общим требованием при работе в ОМС. Частные клиники, работающие в системе ОМС, обязаны соответствовать в том числе и общим требованиям к информатизации. Эта система уже отработана. В краевой больнице и в онкодиспансере принимают заявки от частных организаций на консультативный прием.
Помимо плановой госпитализации мы сейчас работаем над проблемой поступления пациентов по неотложной и скорой помощи. Коечная мощность учреждений не беспредельна. Мы думаем, как учитывать экстренную помощь, как совместить между собой плановую и экстренную части потоков, потому что взятые обязательства по конкретной дате госпитализации требуют, чтобы койко-место было доступно пациенту.
В чем проблема? В различных учреждениях удельный вес экстренных пациентов разный. В больнице скорой помощи он может достигать 90%, а в онкодиспансере ситуация противоположная, там 95% плановых пациентов. Поэтому разные учреждения требуют разной настройки Системы планирования.
Логику плановой госпитализации мы уже отработали в системе, а по экстренной госпитализации будем дорабатывать.
Да. У нас есть отчеты по каждому учреждению, их собирает краевой МИАЦ, структуру потоков мы понимаем. Сейчас стоит задача — правильно реализовать это в программном продукте. И мы проверяем в пилотных учреждениях с различным соотношением экстренных и плановых пациентов, как СПГ будет реагировать на разные условия работы.
Диагностические исследования, госпитализация, последующее диспансерное наблюдение — это все включается в электронную медкарту. То есть должна быть некая сквозная история. Пока в разных субъектах для этого разрабатываются дополнительные интерфейсы к электронной медкарте с целью удовлетворения потребностей как самой системы здравоохранения, так и пациентов.