Информатизация, проводящаяся по принципу от простого к сложному и создающая предпосылки для последующих изменений, неуклонно продвигается вглубь медицинской отрасли. Но сегодня речь идет в основном об автоматизации административно-экономической составляющей деятельности ЛПУ.

Проанализировать и определить особенности внедрения ИТ в медицине, отличающие эту отрасль от других сфер экономики, достаточно сложно. Рассмотрим для этого проект внедрения электронной медицинской карты (ЭМК) - второй по фактической приоритетности для ввода в эксплуатацию после электронной записи ко врачу.

Тайны медицинской карты

Поскольку информатизируется здравоохранение, а не какая-нибудь другая отрасль, более чем логично было бы ожидать, что фактический приоритет будет отдан высокотехнологичным решениям и сервисам, связанным с профилактикой заболеваний, лечебно-диагностическими процессами и т.д.

Многолетние усилия выстроить модернизацию здравоохранения именно таким, ясным с медицинской точки зрения образом, сегодня нельзя назвать успешными. Более того, вполне разумные попытки предостеречь регионы от несогласованного расходования средств на преждевременную, не прописанную в концепции информатизацию, вызвали весьма неоднозначную реакцию у очень многих. И закончились последующей сменой ответственных.

Все сказанное выше применимо и к системообразующему проекту внедрения ЭМК. Согласно заявлениям представителей Минздрава, ЭМК, в том или ином виде, уже ведется не менее чем в каждом пятом медицинском учреждении страны. Но лишь в этом году предстоит, наконец, утвердить ее единый формат, переделать под него ИТ-решения в регионах, привязать к ЭМК выдачу всевозможных электронных документов, сформировать доступную картотеку стандартов правильного лечения и пр. Поэтому до конца так и непонятно – это хорошо, что ЭМК уже кое-где начали внедрять, или все-таки нет?

С учетом начавшегося развития высокотехнологичной медицины, закупки для ведущих клиник страны дорогостоящего уникального оборудования, идея структурировать в электронном виде и наладить циркуляцию медицинских данных и изображений между ЛПУ выглядит почти безупречно.

В конце прошлого года, министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в интервью “Ъ” осветила этот и другие вопросы следующим образом: “В 2012 г. создана база для введения единой ЭМК и формирования единого информационного пространства в медицине. Это, вместе с развиваемой нами трехуровневой системой здравоохранения, позволит обеспечить преемственность в лечении каждого больного на разных этапах и в разных учреждениях, при необходимости - быструю эвакуацию пациента, если он привезен туда, где не могут оказать адекватную качественную помощь”.

Сразу после чего она рассказала о дальнейших планах: “Единая информационная система позволит врачу в любой точке страны получить доступ к медицинской документации пациента, войти в централизованный архив и посмотреть рентгеновские снимки, лабораторные анализы, другие параметры, причем в динамике. Кроме того, система позволит внедрить систему электронного бенчмаркинга, то есть систему управления качеством медпомощи. Это существенно повысит эффективность работы всего здравоохранения и принесет большую пользу каждому пациенту. До конца 2013 г. построение единого информационного пространства, в основном, будет завершено. Некоторые информационные блоки будут осваиваться и внедряться последовательно до 2015 г.”.

Против перспективности такого подхода нельзя высказать, по сути, ни одного принципиального возражения.

Изображая медицину

Наряду с этим, идея о создании архивов мультимедийных данных заставляет вспомнить, что все облачные сервисы в ЛПУ должны вписаться в весьма скромную пропускную способность – где-то 2 Мбит/c на медучреждение. Поэтому, вполне возможно, что беспокоящимся за свое здоровье гражданам, будет гораздо спокойнее возить с собой, при перенаправлении в специализированные медцентры, папки и флешки с данными от своего лечащего доктора. А не ждать, пока в самой большой стране мира повсеместно и в полной мере разовьется телеком-инфраструктура.

Кроме того, возникает вопрос о стандартизации отечественного информационного пространства мультимедийных медданных. С одной стороны, разумным кажется взять за основу отработанные на практике международные стандарты в этой сфере. С другой, судя по настойчивости, с которой нам регулярно напоминают о них крупные международные вендоры, эти данные уже соответствуют международным стандартам.

Одновременно возникает еще один вопрос: что же, в итоге, произойдет с конкуренцией на нарождающемся в РФ рынке решений для работы с медизображениями? Не станет ли подобная стандартизация отличным поводом для новых реинноваций и перевнедрений уже работающих в отдельных ЛПУ решений?

Наконец, следует вспомнить и еще об одном обстоятельстве: в силу многолетней традиции, наши врачи не слишком доверяют чужим результатам исследований и при наличии технической возможности и подходящего обоснования, стремятся провести все те же обследования еще раз, но самостоятельно.

Действительно ли востребована ими инфраструктура для пересылки изображений не внутри ЛПУ, а между ними? Вадим Дубинин говорил в свое время, что считает налаживание всероссийского обмена медизображениями задачей важной, но не первоочередной. С 1 января 2013 г., в соответствии с утвержденными документами, ряд медуслуг в нашей стране стал платным, что также может привести к тому, что число обследований станет прямо пропорционально числу ЛПУ, в которых побывает пациент.

Таким образом, разговор о внедрении ЭМК неизбежно приводит к тому, что необходимо определиться со списком первоочередных мероприятий, без которых информатизация просто невозможна, и понять, что можно отложить на более поздний период.

Только с учеными

Пока российское здравоохранение решает свои задачи, прежде всего, административно-хозяйственного плана, и прокладывает собственный путь в неизведанное цифровое будущее, медицинская наука за рубежом также не стоит на месте и штурмует новые высоты.

К примеру, суперкомпьютеры, переиграв в шахматы чемпионов мира и победив умников-эрудитов во всевозможных популярных телевикторинах, претендуют сегодня и на то, чтобы ставить больным диагноз. Причем, делать это таким образом, что их надлежащим образом обоснованное (с использованием новейших научных достижений и публикаций) мнение, совпадает с мнением более чем 90% медицинских экспертов.

Следует принять во внимание, что в качестве экспертов в таких случаях чаще всего выбирают профессионалов мирового уровня. То есть уровня, несколько превышающего тот, который сложился сегодня, скажем, в отечественных ФАПах, врачам которых недавно официально разрешили сочетать дежурство с работой по домашнему хозяйству. А вовсе не с ознакомлением с последними научными работами в области медицины на своем рабочем месте.

Идея оснастить отечественное здравоохранение подобного рода инновационными системами на первый взгляд кажется не только вполне медицинской, но и вполне технологичной. Суперкомпьютер, работающий в ЦОД, как нельзя лучше соответствует общей облачной идеологии отечественной информатизации. Считает он, наверняка, быстро, и мощного канала связи для передачи текста с медицинскими рекомендациями, на которые со временем можно будет попытаться взглянуть и как на своего рода дополнительный стандарт лечения, не потребует. Если поделить стоимость данного мероприятия на число подключенных ЛПУ, то цифра может показаться почти умеренной.

Протоколы таких, полезных во многих смыслах и отношениях, сеансов связи с облачной, централизованно развиваемой экспертной системой, в частности, надежно зафиксируют первичную симптоматику обратившегося за медпомощью, а также помогут врачу обосновать свое решение и нести, впоследствии, ответственность за него.

Это могло бы достаточно быстро привести не к снижению, а наоборот - к росту числа желающих своевременно попасть в ЛПУ. Но до тех пор, пока большинство российских ЛПУ, от регистратуры до кабинета главврача, выстроено по незримо, но более чем ощутимо витающему в воздухе принципу отношения к больному “уйди, противный”, пациенты будут максимально оттягивать встречу с врачами.

Взять сразу все самое лучшее из мирового опыта, воспользовавшись “преимуществом отстающего”, и быстрее других оказаться впереди планеты всей в области здравоохранения благодаря инновационному, хитрому ходу, - такой подход хорошо ложится на нашу ментальность.

Но, как известно, лучшие зарубежные практики требуют адаптации. И адаптировать их придется к тем реалиям и менталитету, которые сейчас существуют в наших ЛПУ. К сожалению, результат адаптации предсказуем - подобного рода инновационные идеи нашим здравоохранением пока не рассматриваются.

Всем выйти из сумрака

В 2012 г. Следственный комитет РФ составил рейтинг, согласно которому здравоохранение оказалось на 2 месте, обогнав даже такую высококоррумпированную сферу деятельности как российское образование. Помочь этой беде пока особенно некому. Ведь пальму первенства в коррупционном рейтинге уверенно держат сами правоохранительные органы.

Медицинские чиновники, действительно, творят в последние годы настоящие чудеса. В одной из областей, к вящему изумлению ФАС, проигнорировали результаты процедуры госзакупок и попытались отдать заказ проигравшей на тендере фирме. В другом регионе медикам, фактически под угрозой увольнения, запретили ходить на ознакомительные семинары вендора МИС, отличного от того, которого выбрал себе региональный Минздрав. В третьем - люди в белых халатах, накинутых поверх костюмов, украли модернизационных денег столько, что жаркие дебаты по поводу точной стоимости аренды ЦОД Минздрава покажутся, по сравнению с этим, детской забавою давно оторванных от жизни теоретиков от информатизации.

Поборы со стороны рядовых врачей в государственных ЛПУ давно перестали восприниматься как взятки, поскольку даются они не столько по принуждению, сколько из жалости. Официальную зарплату низовых сотрудников медучреждений не с чем даже сравнить, разве что с квартплатой. Полностью укомплектовать штат ЛПУ в такой, годами длящейся ситуации, мог только настоящий финансовый волшебник. Для добросовестно работающих врачей сегодня возрождают всевозможные профессиональные конкурсы, красиво говорят о миссии с призванием.

Прошлогодние попытки поднять врачам зарплату и выстроить многоуровневую мотивацию тоже привели к достаточно удивительному результату. С одной стороны, средняя зарплата врача по стране немного, но подросла. А с другой, в прессе явно возросло число и повысилась тональность публичных обращений конкретных врачей по поводу того, что платить им стали, наоборот, меньше.

Но не все так плохо. Например, в списках недовольных новой системой оплаты труда вы вряд ли найдете фамилии главврачей, кроме самых честных или дальновидных. Ведь у некоторых из них фактический заработок на порядки превышает доходы педиаторов и терапевтов вместе взятых. Это можно понять и прочувствовать, только с головой окунувшись в деятельность, которая кипит в кабинетах сегодняшних ЛПУ. Ведь отчетность там “набивают” и отправляют наверх примерно одинаковую. Во всяком случае, достоверных сведений о том, кто именно перешел на темную сторону отечественной медицины в общедоступных статистических данных не содержится.

В отрасли, где назначение ответственных за информатизацию с самого начала превратилось в веселую чехарду, помимо Минздрава, есть еще один субрегулятор - Росздравнадзор. Но выглядит он немного странно и неубедительно. Он долгое время добивался хотя бы каких-то ощутимых полномочий - вроде возможности налагать административные взыскания. Хотя интуитивно понятно, что такие полномочия сегодня получить можно, но лишь при условии, что обладающая ими организация одновременно возьмет на себя всю полноту ответственности.

В начале прошлого года в Минздраве всесторонне обсудили вопросы о том, что врачи должны лечить по стандартам, не брать ничего от фармацевтических компаний, не скрывать от граждан информацию про дешевые и недорогие лекарства и т.д. И затем, все-таки, дали Росздравнадзору некоторые полномочия - проводить проверки на местах.

В условиях, когда администратор медучреждения может легко найти массу оправданий для того, чтобы, по своему разумению, распоряжаться средствами на содержание ЛПУ и фондом оплаты труда по принципу пересортицы, особенно привлекательно выглядят закупки оборудования, капремонт и, особенно, строительство. Естественно, входит в число таких притягательных, по многим причинам, сфер хоздеятельности и модернизация. Но часто не входит лечебный процесс, нередко приводящий лишь к росту убытков в балансовом отчете ЛПУ. Самое выгодное в наши дни для ЛПУ – это принимать ровно столько пациентов, сколько нужно для отчетности и “одноканального” осваивания страховых средств.

"Основными проблемами являются нарушение графиков поставок по причине недобросовестности поставщиков; нарушение сроков поставок, монтажа и ввода в эксплуатацию, в том числе по причине отсутствия подготовленных помещений, отсутствия специалистов, в ряде случаев несоответствие закупаемого оборудования предусмотренному программами", - так оценили в 2012 г. ход модернизации отрасли в Росздравнадзоре.

Хотим все знать

Так какие же решения востребованы сегодняшним здравоохранением? Это готовые к употреблению облачные медицинские сервисы на базе мощного суперкомпьютера в федеральном дата-центре, закупленные у ведущего вендора? Может быть, экономически-оправданные локальные отечественные решения на базе бесплатных СПО-дистрибутивов? Или, все таки, несложные, но весьма дорогие программы-”набивалки”, требующие неоднократных перевнедрений и выпускающие из ЛПУ наружу только минимальный, верно дозированный объем информации о его текущей деловой активности?

По сути, сегодня для дела пригодится все, что сможет содержательно рассказать о деятельности ЛПУ. В этой связи, обязательное внедрение простых решений с явным административно-хозяйственным, информационно-аналитическим уклоном и обозримым горизонтом запуска в эксплуатацию, обосновано не учеными-медиками или ИТ-специалистами, а самой жизнью.

Более сложные и полезные вещи фактически подлежат во многих госучреждениях немедленному извращению до степени полной неузнаваемости. В частности, за право внедрить СПО с интегратора сегодня запросто могут попросить не сертификат, которого нет в природе, а взятку. А то, что такое ИТ-решение экономичное и недорогое - не повысит, а наоборот понизит его конкурентоспособность, поскольку не от чего будет брать проценты для расчета суммы отката и придется, в итоге, долго и нудно считать ТСО, чтобы выйти на приемлемые для отечественного ЛПУ цифры.

Отрасль фактически представляет собой сегодня сложную систему феодальных вотчинок, гешефтов и междусобойчиков, где добросовестных профессионалов сложно отличить от теневых бизнесменов от медицины. Сплошная заливка в нее вырученных от продажи нефти денег с довольно высокой вероятностью приведет лишь к тому, что они предсказуемо уйдут в песок сквозь “дырявые” ЛПУ и послужат делу очередного обновления личного автопарка медицинских чиновников. С чисто арифметической точки зрения, может быть, лучше сразу все это им купить, отбросив прочие формальности?

Особенно хорошо понимают это профессиональные финансисты, неоднократно высказывавшиеся в связи с принятием “продвинутого”, модернизационного сценария в области здравоохранения. «Конечно, показатели достижения к 2018 г. эффективности программы и наличие бюджетных средств – связанные между собой показатели, но достаточно условные, – со свойственной этой профессии корректностью, объяснялся в ходе дебатов по этому поводу министр финансов Антон Силуанов. – Многое зависит не только от бюджетного финансирования...”